Vous pouvez compléter ce questionnaire afin de préciser vos besoins.
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Quelques informations
Melle  Mme  Mr         Nom :            Prénom : 
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Code postal :          Ville :  
Téléphone domicile :    Téléphone portable :   
e-mail : 

Vous vivez dans
Une maison             Un appartement              Surface :   m²

Vous avez besoin de prestations de
Ménage             Repassage            Courses            Accompagnement véhiculé            Préparation de repas

Quelle en sera la fréquence ?
Régulière                          Occasionnelle                          Estimation du nombre d'heures par semaine :  
De préférence :
Lundi              Mardi              Mercredi              Jeudi              Vendredi              Sans préférence

Date de début souhaitée
Date :

Vos observations
Cet espace vous permet de nous signaler un point particulier, par exemple l'heure à laquelle vous souhaitez être contacté, une question particulière...